行政院原子能委員會

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編號 EF- CS- 105- 001  
廠別 核一廠 日期 2016 年 04 月 28 日
事項分類   等級區分 四 
違規事項: 未依程序書規定誤操作關鍵性組件,造成反應器急停之異常事件。 
法規要求: 核子反應器設施品質保證準則第9條「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說,以規定合適之作業規定,並據以執行」。 
違規條款: 核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(四)2.款。 
違規內容: 核一廠2號機105年3月10日機組滿載運轉中,作業人員執行程序書795.2每三個月設備定期換台作業,將125V直流配電盤#1使用之充電機由1B切換至1A時,誤切125V直流分電盤1A開關導致部分設備喪失電源,影響飼水流量控制與再循環泵M-G SET A,造成反應器水位異常上升,最後因高水位動作,跳脫汽輪發電機,反應器急停。125V直流配電盤#1屬於程序書153.1規定會造成機組跳機或反應器急停之關鍵性零組件,但作業人員未落實依程序書104「管理實務」雙重確認/自我查證之要求,「執行者及查證者都需要根據書面指令程序書執行操作與查證;不能從事書面指令範圍外之操作。執行者必須等查證者同意後,才能操作。」此外,電廠推行核安文化防誤措施多年,程序書104「管理實務」規定現場同仁工作期間溝通要領,「仔細傾聽,注意訊息的正確性,關鍵處要覆誦,三向溝通」以及質疑的態度,由此事件顯示應再強化工作人員核安文化之訓練。

違規等級判定:

未確認現場設備與程序書所定開關是否相同而逕自操作設備,導致反應器急停,違反作業人員工作時雙重確認/自我查證/三向溝通/質疑之程序規定,與「核子反應器設施品質保證準則」第9條要求不符。爰依「核子設施違規事項處理作業要點」附件「違規事項之類級區分」一、(四)2.款屬未依程序規定執行作業,而對安全或環境上有不良影響,開立四級違規。 
處理狀態: 已結案  
處理情形: 台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件: 1.核子反應器設施品質保證準則第9條。
2.台電核一廠程序書104「管理實務」。
3.台電核一廠程序書153.1「關鍵性零組件更換/維護週期管制作業程序」。
4.台電核一廠程序書795.2「設備定期試運轉偵檢核對表」。 
 
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