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編號 EF- MS- 106- 002  
廠別 核三廠 日期 2017 年 07 月 19 日
事項分類   等級區分 五 
違規事項: 核三廠2號機第23次大修掛卡作業操作缺失,導致發生特殊安全設施非預期自動引動之異常事件。 
法規要求: 品質保證準則第9條:「對品質有影響之作業應有程序書,以規定合適之作業規定,並據以執行」。 
違規條款: 「核子設施違規事項處理作業要點」違規事項類級區分一、(五)、2「未依程序規定執行作業,而對安全或環境上有輕微影響」。 
違規內容: 核三廠2號機第23次大修為進行備用起變MC-X04維護作業,進行相關設備掛卡作業。掛卡人員不清楚開關0-NA-V04原已於正確位置(開啟位置),加上現場狀況未能清楚辨認指示燈顯示之燈號,誤操作將其變更為「關閉位置」,導致與運轉中之起變MC-X01連通,差動電驛動作MC-X01跳脫。

原由MC-X01受電之安全相關匯流排(2A-PB-S01)失電,且當時後備電源前已依程序書閉鎖,故導致匯流排失電,緊急柴油發電機自動起動,此屬特殊安全設施非預期起動之異常事件。

本案經查作業人員未落實程序書161之自我查證技巧,如:「確定自己已完全了解工作的內容與程序」、「檢查工作環境有無不利於工作的執行,如光線---等」、「預先想好工作執行後會有那些反應,如設備動作情形」,以及「面對任一不確定的因素無法解決前,絕對不可執行工作」等,即逕行操作相關設備,導致匯流排失電事件。

違規等級判定:

掛卡作業執行時未落實程序書161要求,違反作業人員工作時自我查證之程序規定,與「核子反應器設施品質保證準則」第9條要求之精神不符,爰依核子設施違規事項處理作業要點「違規事項之類級區分」一、(五).2項「未依程序規定執行作業,而對安全上有輕微影響」,開立五級違規。 
處理狀態: 已結案  
處理情形: 台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件: 1.核子反應器設施品質保證準則第9條。

2.台電核三廠程序書161「工具箱會議暨自我查證技術指引」。 
 
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