行政院原子能委員會

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編號
EF- CS- 88- 362
開立單位
核管處
廠別
核一廠
日期
1999 年 02 月 05 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
四 
違規事項:
工作人員嚴重怠忽安全有關規定,造成反應器急停。 
法規要求:
1.運轉規範16.3.3.G:……確認運轉員依棒序抽動控制棒

2.程序書511.2.6:RWM一旦bypass,需依運規範執行 
違規條款:
核能電廠違規事項處理作業要點一、三、9:工作人員怠忽安全有關的作業事項。 
違規內容:
1. 二號機10月4日機組起動期間,運轉員依棒序執行26-15棒抽出時,誤選為22-15棒,RWM隨後相繼出現”select error”與”withdraw error”等警報並產生阻棒功能,但運轉員卻草率將RWM手動旁通,繼續抽棒,終致RPS動作,反應器急停。

2. 依據511.2.6程序書,當產生RWM阻棒警報時,必須查核操作者選棒及棒移動順序是否正確,但操作員明顯並未依程序書執行上述查核程序,即草率將RWM旁通。

3. 依運轉規範16.3.3 RWM必須維持可用或需由另一人員(執照運轉員或原能會檢定合格人員)執行控制棒操作順序是否正確之查核工作,唯當運轉員將旁通後,明顯並未有其他合格人員執行查核之工作。

4. 運轉員對靠近爐心中央之控制棒採取連續抽出之操作,而操作過程亦未密切注意中子儀器之變化。

5. 本案運轉人員嚴重怠忽安全規定,至造成反應器急停依規定應以三級違規糾正。唯考量核一廠事後已針對控制棒操作做通盤檢討及訂定改進措施,建立控制棒操作團隊運作新模式,有效提昇團隊之認知及加強防誤機制運作,並已對失職人員行政處分,因此酌情降低違規等級至四級。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
 
 
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