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編號 |
EF-
KS-
88-
371 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核二廠 |
日期 |
1999 年 06 月 05 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
四 |
違規事項： |
工作人員未確實確認操作之正確性及程序書內容未完善，而造成反應器急停事件． |
法規要求： |
品保十八條第五條：凡對品質有影響之各種作業活動均應視環境之所宜，而在工作說明書，工作程序或工作圖加以事先規劃，這類作業活動即須遵照既定的工作說明書，工作程序或工作圖面執行。 |
違規條款： |
核能電廠違規事項作業要點之類級區分第一、（四）、二。 |
違規內容： |
一、3月11日，值班人員進行一號機汽機廠房冷卻水系統(TPCCW)熱交換器之換組操作時，未確實依程序書393之步驟，確認操作之正確性，致TPCCW系統之冷卻水流量降低，造成發電機冷卻氫氣高溫信號動作而跳脫主汽機，反應器因而急停之事件。
二、本次事件肇因包括程序書內容未盡完善、現場操作條件不佳、標示粗陋及操作人員之自我查証、雙重確認不確實所致。熱交換器之切換工作屬實施頻次頗高之操作且已歷經近二十年之操作經驗，唯仍存在前述各項缺失未能加以適當防範或改正，顯示電廠之管理潛存疏漏之處，而工作人員對自我查証、雙重確認等安全文化基本要求亦未能確實執行，則顯示安全文化仍未能落實貫澈至基層工作人員，上述各項缺失，均亟待電廠及台電公司管理階層積極面對設法改善，以確保核能安全。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
核二廠營運程序書393「汽機廠房冷卻水系統」 |
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