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編號 |
EF-
KS-
89-
002 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核二廠 |
日期 |
2000 年 07 月 06 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
四 |
違規事項： |
工作人員未確實依程序書步驟執行，造成安全系統動作。 |
法規要求： |
10 CFR 50 APP.B |
違規條款： |
違規事項之類級區分一、四、2。 |
違規內容： |
一、 3月18日15時48分，儀控課人員執行一號機偵測試驗程序書615.2.4.3“LPCS和LPCI A迴路功能試驗”時，因測試人員自行變更隔離點，未能確實依照程序書步驟執行隔離，致第一區負載序列器動作，多項ESF安全系統自動起動。
二、 本案測試人員認為程序書內容有疑問時，未能暫停再詳查圖面相關資料，亦未依規定完成程序書變更作業，即擅自變更測試步驟，顯示電廠於推行安全文化多年以來，雖一再宣導並採取多項措施以提醒工作人員注意遵守程序書及自我查證之重要性，唯仍有少數人員未能將之落實於工作執行上，其安全作業觀念實有待導正；再者，貴廠於所提報之異常事件報告中，未能針對本案所顯示人員於安全作業觀念上之疏失，提出有效之改善措施，經本會於一號機大修再起動前視察會議中提醒後，使重新針對問題檢討。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
程序書615.2.4.3 |
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