行政院原子能委員會

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編號
EF- KS- 87- 002
開立單位
核管處
廠別
核二廠
日期
1998 年 08 月 07 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
五 
違規事項:
(EF-355)值班人員操作疏失及程序書內容不正確 
法規要求:
品保十八條準則第五條:凡對品質有影響之作業均需視環境之所宜,以工作說明書、作業程序書或工作圖面加以事先規劃,並需遵照這些工作說明書、作業程序書或圖面完成。 
違規條款:
違規事項之類級區分一、(五)、2 
違規內容:
八十七年七月十三日下午九時四十五分廢控室值班人員因執行一號機廢氣系統乾燥器切換失敗,造成廢氣系統流量降至約0 SCFM,致該機組緊急降載。

經查事件原因,發現有以下幾項缺失,請檢討改善。

1.廢控室值班人員擬將廢氣系統乾燥器C組切換至D組時,並未主動與主控制室人員聯絡。

2.由於乾燥器D組進口閥HV-143久未操作而有卡住現象,致值班人員將該閥開關轉至「OPEN」時,綠燈熄而紅燈未亮,值班人員未經確認,即判定為紅燈燈泡燒燬,而將乾燥器C組關閉。

3.程序書381「廢氣系統」有關乾燥器起動操作程序,僅述及乾燥器自動模式操作程序,但電廠長久以來於乾燥器切換操作上,均採行手動模式操作,卻無程序書規範其手動模式之操作程序。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
品保十八條準則 
 
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