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編號 |
EF-
CS-
90-
002 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核一廠 |
日期 |
2001 年 05 月 15 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
三 |
違規事項： |
燃料移吊作業未依程序書執行造成燃料元件變形及事件發生後未留下記錄和通報。 |
法規要求： |
1. 運轉規範16.6.9.2.1.B.10.(9)。
2. 品保十八條第五條。
3. 程序書216第6.0節及第7.5節。 |
違規條款： |
違規事項處理作業要點：第九條、五。
違規事項之類級區分：一、(三)、9及一、(四)、2和3項。 |
違規內容： |
一、90年3月1、2日，一號機大修期間執行控制棒摩擦測試，發現控制棒26-35移動時，起始壓力較大且無法正常停妥，並使用水底攝影機，發現燃料元件CAG037變形(座標27-34)。經查證為2月27日現場作業人員執行燃料吊運步驟211(將CAG037填入27-34)，未確實依核一廠程序書216執行及查證，並造成該只及周圍燃料元件與控制棒受損。
二、本案現場操作人員未精確對準座標及未確認警示燈信號即脫鉤，值主任與獨立查證人員對此次燃料的座定未加以確認，發現異常時，也未依程序書之規定將問題調查清楚，且未留下任何記錄和通報。
三、類似事件曾於88年9月17日發生，當時現場人員在燃料束吊出爐心時吊錯，於復原時又吊運失誤，且未留下任何記錄，就此事件本會已開四級違規。本次事件仍由於工作人員對自我查證、雙重確認未能確實執行，安全文化未能落實至基層員工作業，為杜絕類似事件再次發生，因此依據核能電廠違規事項處理作業要點，開立第三級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
品質保證準則第五條、核一廠程序書216和運轉規範 |
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