行政院原子能委員會
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編號
 EF- KS- 78- 015
開立單位
 核管處
廠別
 核二廠
日期
 2004 年 12 月 28 日
事項分類
 反應器運轉  
等級區分
 四 
違規事項：
(EF-0040)燃料墊塊的移除與回裝作業時，七樓並沒有任何台電工作人員在場，顯示有關單位之監工未克盡職責 
法規要求：
1.程序書708.1.6「燃料墊塊的移除與回裝」第4頁夾具上部面板具有紅色和琥珀色定位指示燈，以確認夾具是否適當的「扣節」(ENGAGEMENT)和「定位」(ORIENTATION)。當夾具之SPND確實鉤住墊塊之內緣，紅色燈顯示。

2.T.S.16.1.7 COREALTERNATION定義「…SHALL BE THE ADDITION, REMONAL RELACATION OR MOVEMENT OF FUEL, SOURCES, IN-CORE INSTRUMENTS OR CONTROL RODS WITHIN THE RPV…」。 
違規條款：
 
違規內容：
1.經調查執行當日工作之前，夾具面板之FUSE發生問題，定位指示燈都沒有顯示；按正常操作程序，工作人員應先修復面板之FUSE，確定指示燈可用後才可繼續工作，但是GE人員在沒有得到紅色指示之際，仍然繼續執行燃料墊塊重置的工作，導致隨後發生墊塊掉落事件。顯示GE人員在執行工作時未遵照程序書執行。

2.事件發生當時，七樓並沒有任何台電工作人員在場，顯示有關單位之監工未克盡職責。亦暴露出電廠工作人員對於國外包商管制欠周詳的問題。

3.建議電廠：

(1)在程序書中(708.1.6 REV. 11)增訂定位指示燈為核二廠工作人員停留查證點。

(2)增定程序書執行簽證表(CHECK LIST)。

(3)明文規定包商在反應器廠房七樓工作應有電廠工作人員陪同監督。

(4)訂定國外包商管理程序書，明文規定國外包商若是違反程序書的責任。 
處理狀態：
已結案  
處理情形：
台電已完成相關改善，同意結案。 
參考文件：
  
 
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