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編號 |
EF-
MS-
80-
008 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核三廠 |
日期 |
1991 年 02 月 09 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
四 |
違規事項： |
(EF-0092)儀器人員執行DCR-M1-0092完工後之功能測試，結果造成安全注水事件 |
法規要求： |
1.運轉規範16.6.8.B偵測試驗程序書及其變更必須經由SORC審核，並由廠長核准後方能執行。
2.程序書120第6.5.1節：程序書變更通知書之審查，應送請原審查單位審查。
3.程序書1111.01第6.2.1.4.C節：各有關課接獲不定期偵測試驗應準備最新版之工作程序書，並執行測試。第5.7節：當值班工程師/值班主任負責偵測試驗工作之核准及工作後審查。
4.運轉規範16.6.5.1.6及16.6.5.1.7.A，SORC需審核所有影響核能安全的設備修改並提供廠長做核准依據。 |
違規條款： |
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違規內容： |
八十年二月一日下午三時二十二分儀器人員執行DCR-M1-0092完工後之功能測試，結果造成安全注水事件，經審查此事件，發現有下列缺失：
1.DCR-M1-0092之目的係為解決偵測試驗程序書600-0-150A及150B之步驟5.12，5.13，及5.14(調壓槽壓力釋放閥之儀器線路)無法執行，而進行線路修改。此份DCR於七十九年九月二十一日經SORC核准，而其功能測試之要求為“利用原來600-0-150A，B相關步驟即可”，但此相關步驟為5.12，5.13及5.14，比已於七十九年九月三日以“運轉規範無規定”開出程序書變更通知，將5.12，5.13，5.14去除不執行。顯然SORC在核准DCR-M1-0092時有其缺失。
2.根據現行之600-0-150A，B程序書之內容，為儀器相關測試，編寫者亦為儀器人員，但在程序書核准過程儀器課被列為“免會”，於是600-0-150A及B之程序書變更通知依SOP120之規定亦不需送儀器課審查，導致儀器課並不知這些600-0-150A，B之步驟已被去除。程序書之審查過程，有所疏忽。
3.執行DCR-M1-0092功能測試之儀器人員，在執行時並未按規定攜帶程序書並據以執行，以致未發覺此相關步驟已去除。在落實遵循程序書方面，有待加強。
4.運轉值班人員對機組狀況全面掌握，為確保機組安全運轉的先決條件，此次儀器人員執行功能測試，顯然運轉值班人員並未充分瞭解測試過程及方式即率爾同意執行，而導致安全注水系統動作。值班人員對機組狀況的掌握，有必要確實檢討改善。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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