行政院原子能委員會

| 開始列印 | 關閉本頁 |
編號
EF- MS- 94- 003
開立單位
核管處
廠別
核三廠
日期
2004 年 10 月 31 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
四 
違規事項:
因操作不當,造成安全系統動作及反應爐急停信號產生,以及相關維護作業之缺失。 
法規要求:
一、SOP 1114.01(檢修、試驗及運轉狀況標示管制)。
二、AOP 595.4.2(JP007B警報窗分析及處理)。
三、600-M-017(主蒸汽安全閥測試)。
四、ASME/ANSI OM-1987 PART 1。
五、SOP 1102.01(設備檢修工作管製程序)。
六、SOP 104.1(運轉管理實務)。 
違規條款:
核能電廠違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、四、2。 
違規內容:
94年09月8日12:37核三廠二號機於熱待機中發生MSIS、FWIS動作及反應爐急停信號產生,經查有下列缺失:

1.值班人員操作不當

94年9月2日起,至9月8日事件發生時,為進行二次側相關設備檢修工作,值班人員將正常開啟之AB-HV-107/207/307予以長時間關閉,而使主蒸汽洩水管之Steam Trap弁鈳Q閉鎖,且未做適當之行政管制(未依SOP 1114.01第6.3.1節指示黃卡之規定作管制:某一設備,雖暫時不按正常操作方法操作,但若依黃卡所述之注意事項操作,仍能安全運轉時,須掛黃卡),於7B-23〝蒸汽產生器主蒸汽洩水容器低溫度〞警報出示時,又未依AOP 595.4.2之立即措施處置(檢查AB-HV-107,207,和307 閥的位置,如果有任何一閥關閉則將它打開),造成蒸汽管路內積水,構成水彈水槌可能發生之機制。

2.安全閥維護作業執行之缺失

經查事件後維護課執行安全閥之維護作業,僅開立兩張OT類之工作依據:OT-S2JAB-PSV302(開卡時間:94/09/09 08:08,撤卡時間:94/09/09 11:04)及OT-AB-PSV102(開卡時間:94/09/13 15:32,撤卡時間:
94/09/13 15:33),OT-S2JAB-PSV302等之測試時間為94.09.08 20:30~21:10,其開卡時間已為掛卡之後,OT-AB-PSV102更在執行後4天才補開檢修工作聯絡書,不符600-M-017第5.12節之規定(工作前先填寫「工作聯絡書」,經機組值班主任或值班工程師核准---)。

94.09.08 21:20 AB-PSV302/303測試值超出T/S之接受範圍(±3﹪),值班人員因而依規定宣佈該二閥不可用,此時設備已顯示有故障情形,原以OT類為SWP之開卡依據已不符實際狀況,維護課於其後之調整PSV等作業未再依規定開立請修單,不符SOP 1102.01(設備檢修工作管製程序)第4.1.1(2)之規定(電廠人員發現發變電設備異常或顯現異常,應即開立請修單)。設備故障而未依規定開立請修單,本會曾開立EF-287、344(均為四級違規)予以糾正,本項屬重複發生之缺失。

3. 法規遵循之缺失

本案AB-PSV302/303於94.09.08 20:30~21:10測試時,已超出公稱值之±3%,維護課未依600-M-017第5.7節(若壓力設定點測試(不含維修後之測試)於第一次跳脫時(AS FOUND),跳脫點偏差大於設定點±3%時,必須加測同群組另兩隻主蒸氣安全閥)及ASME/ANSI OM-1987 PART 1之規定,予以完整加測4只其他PSV以確認是否有共同肇因存在之可能,不符法規之精神與要求。

4. 文件品保之缺失

維護課於94.09.08事件後對PSV之測試係依據程序書600-M-017(主蒸汽安全閥測試)執行,600-M-017第5.6節要求工作負責人需持有VT-3,LEVEL I合格執照,惟在程序書之審查表及多處之執行人欄位,卻由不具此要求資格之人員簽名,此已不符程序書之要求,經本會視察員指出後,維護課又以修正液塗改,不符相關如SOP 104.1(運轉管理實務)之品保要求(第6.2.1.2(1)值班日誌填寫通則:更正數據、資料的人在旁邊簽名或輒飽]職章、更正章、私章),不得以〝修正液〞塗改)。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.核三廠程序書1114.01、595.4.2、600-M-017、1102.01、104.1。
2.ASME/ANSI OM-1987 PART 1。 
 
行政院原子能委員會 著作權所有 © aec.gov.tw. All Rights Reserved.