行政院原子能委員會

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編號
EF- MS- 95- 001
開立單位
核管處
廠別
核三廠
日期
2006 年 07 月 05 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
四 
違規事項:
執行測試時,不當手動閉鎖安全注水信號,造成部份安全功能失效。 
法規要求:
核子反應器設施品質保證準則第九條。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(三)、5。 
違規內容:
6月6日23:24核三廠一號機運轉模式3,RCS壓力為157Kg/cm2,溫度為286℃。機械課於執行調壓槽安全閥PSV8設定點(174.7 Kg/cm2)測試時,由於測試設備故障卡住,使得PSV8無法回關(23:49:50),造成調壓槽壓力急遽下降。當壓力降至137.1 Kg/cm2時(23:50:06),值班人員依據本測試前召開之工具箱會議註明事項2,手動閉鎖SI。壓力續降至126 Kg/cm2(23:51:10),其後調壓槽PSV8經現場工作人員緊急處理後恢復關閉,壓力開始回升。6月7日00:25 RCS壓力回升至157 Kg/cm2。此期間因值班員手動閉鎖 SI,致使壓力降至129.7 Kg/cm2時,SI應動作而未動作。本案之缺失如下:

一、工具箱會議召開人自行訂定無程序書指引且與現行既定程序書528.4相違背之操作步驟,且該操作步驟並涉及將部份主要安全功能旁通之措施,惟均未經過適當之評估與審查。

二、工具箱會議時,會議召開人既已考慮到會有測試異常之情事,卻未將問題提報管理階層,顯有違核安文化之精神。

三、值班人員於測試時,執行不符合既定程序書之步驟,然值班工程師並未適時加以制止或提出質疑,顯有未盡督導之責。

違規等級判定:
本案雖因值班人員未依既定程序規定執行作業,導致特殊安全設施部份功能失效,原應依核子設施違規事項處理作業要點開立三級違規,惟考量值班人員於測試過程中,以警戒方式於必要時將手動引動SI,而電廠並於事件發生後主動向本會提出報告,且快速採取改善及處置措施;同時總公司亦組成專案調查小組,赴核三廠進行實地調查,並於次日提出調查報告,及赴本會做詳細調查說明。此處置措施已符合本會核子設施違規事項處理作業要點第十條之酌予減低違規事項等級之規定,酌將違規等級由三級降為四級。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
核子反應器設施品質保證準則第九條。 
 
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