編號 |
EF-
MS-
95-
002 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核三廠 |
日期 |
2006 年 08 月 21 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
五 |
違規事項： |
機組停機執行例行大修期間，因作業缺失，於核燃料回填反應器爐心時，造成一束核燃料傾斜事件。 |
法規要求： |
一、核子反應器設施品質保證準則。
二、SOP 1103.01（電廠設計修改管制）。
三、技術手冊TR 13.9.3。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點：違規事項之類級區分一、（四）、2。 |
違規內容： |
95年5月21日23:40一號機在將編號J124燃料回填爐心K7位置時，因運轉人員擅自使用專供維護、測試用之垂直方向吋動功能，而該功能之過輕保護裝置又於軟體作設計變更時被意外移除，致J124燃料定位可能未完全正確（定位梢未完全進入燃料定位孔），卻被允許〝脫扣〞。當燃料脫扣後，造成J124燃料意外的傾斜而依靠於N4位置之爐槽內緣。經查本案之缺失如下：
1、本次燃料更換機更新案（DCR M1-2989）在作現場軟體設計變更時，於修改前既未依本設備修改案原承諾之安全評估機制IEEE1228（軟體安全計畫）執行軟體之安全分析驗證及確認，亦未依SOP 1103.01（電廠設計修改管制）作審慎評估，而意外將HOIST〝JOG〞之副程式移出至另一控制環境，導致原有的〝HOIST OVERLOAD/UNDERLOAD〞的連鎖保護喪失，並提供運轉人員不正確之吊運燃料高度資訊，終造成燃料傾斜事件。此外，因垂直方向吋動功能不具過輕跳脫之保護，若使用於吊運燃料時，將不符TR 13.9.3A.（3）之規定（在爐心移動燃料時，燃料更換機須有負荷減輕之跳脫設置）。另對於新增僅供維護使用之垂直方向吋動功能按鈕，電廠未作適當管制，亦不符品保之要求。
2、燃料更換機更新後，相關之操作程序書SOP 1309並未隨之更新（經本會視察員提出後才新編寫SOP 1309.1），致事件前運轉人員無程序書可供遵循操作更新後之燃料更換機。
3、運轉人員擅自操作未經訓練、許可之設備，不符品保之要求。
違規等級判定：
本案原應開立四級違規，惟考量電廠事發後能積極妥善處理，迅速找出事件肇因並研擬補救措施，且J124燃料及其他爐心組件經檢查並未受損，無放射性物質外釋之疑慮，故予以降低違規等級為五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施品質保證準則。
2.SOP 1103.01（電廠設計修改管制）。
3.技術手冊TR 13.9.3。 |
