行政院原子能委員會

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編號
EF- MS- 95- 002  
廠別
核三廠
日期
2006 年 08 月 21 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
五 
違規事項:
機組停機執行例行大修期間,因作業缺失,於核燃料回填反應器爐心時,造成一束核燃料傾斜事件。 
法規要求:
一、核子反應器設施品質保證準則。

二、SOP 1103.01(電廠設計修改管制)。

三、技術手冊TR 13.9.3。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(四)、2。 
違規內容:
95年5月21日23:40一號機在將編號J124燃料回填爐心K7位置時,因運轉人員擅自使用專供維護、測試用之垂直方向吋動功能,而該功能之過輕保護裝置又於軟體作設計變更時被意外移除,致J124燃料定位可能未完全正確(定位梢未完全進入燃料定位孔),卻被允許〝脫扣〞。當燃料脫扣後,造成J124燃料意外的傾斜而依靠於N4位置之爐槽內緣。經查本案之缺失如下:

1、本次燃料更換機更新案(DCR M1-2989)在作現場軟體設計變更時,於修改前既未依本設備修改案原承諾之安全評估機制IEEE1228(軟體安全計畫)執行軟體之安全分析驗證及確認,亦未依SOP 1103.01(電廠設計修改管制)作審慎評估,而意外將HOIST〝JOG〞之副程式移出至另一控制環境,導致原有的〝HOIST OVERLOAD/UNDERLOAD〞的連鎖保護喪失,並提供運轉人員不正確之吊運燃料高度資訊,終造成燃料傾斜事件。此外,因垂直方向吋動功能不具過輕跳脫之保護,若使用於吊運燃料時,將不符TR 13.9.3A.(3)之規定(在爐心移動燃料時,燃料更換機須有負荷減輕之跳脫設置)。另對於新增僅供維護使用之垂直方向吋動功能按鈕,電廠未作適當管制,亦不符品保之要求。

2、燃料更換機更新後,相關之操作程序書SOP 1309並未隨之更新(經本會視察員提出後才新編寫SOP 1309.1),致事件前運轉人員無程序書可供遵循操作更新後之燃料更換機。

3、運轉人員擅自操作未經訓練、許可之設備,不符品保之要求。

違規等級判定:
本案原應開立四級違規,惟考量電廠事發後能積極妥善處理,迅速找出事件肇因並研擬補救措施,且J124燃料及其他爐心組件經檢查並未受損,無放射性物質外釋之疑慮,故予以降低違規等級為五級違規。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.核子反應器設施品質保證準則。
2.SOP 1103.01(電廠設計修改管制)。
3.技術手冊TR 13.9.3。 
 
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