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編號 |
EF-
CS-
96-
001 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核一廠 |
日期 |
2007 年 05 月 21 日 |
事項分類 |
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等級區分 |
五 |
違規事項： |
設計修改案評估審查作業不夠嚴謹，且對系統運作異常未能及時採取有效改善措施。 |
法規要求： |
一、核子反應器設施品質保證準則第二十條。
二、台電公司核能營運品質保證方案第十六章。 |
違規條款： |
核能電廠違規事項之類級區分一、(五)、2。 |
違規內容： |
一、95年11月17日核一廠2號機因發電機失磁電驛動作，導致發電機及汽機跳脫，造成反應器急停。期間，因主汽機節流壓力超過信號故障設定點，DEH自動切換至手動模式，主汽機旁通閥保持全開，運轉員因反應爐降溫率考量而手動關閉主蒸汽隔離閥，反應爐水位因而下降至二階低水位，安全系統RCIC及HPCI自動起動補水。
二、經查，主汽機DEH控制系統於80~81年間以DCR-869進行設備更新，其中節流壓力信號故障設定點調整為1017psig，該設定點之訂定未考慮在一定功率以上運轉時，若發生主汽機跳脫時，節流壓力通常會高於此設定，其控制模式會自動切換至手動模式，原已全開之旁通閥將維持在全開位置，使得旁通閥無法依設計進行反應器之壓力控制，此與原設計對暫態之影響明顯不同，亦與終期安全分析報告第15章對於汽機跳脫或發電機棄載等事件分析不符，且造成若發生類似暫態，運轉員即需考量降壓（降溫）率可能超過限值而手動關閉主蒸汽隔離閥，甚而造成RCIC及HPCI自動起動補水，增加系統操作之複雜度及機組進入安全補水系統需起動情況之機會，顯示電廠在設計變更之審查評估作業上不夠嚴謹。
三、此外，電廠2號機曾於91年9月26日發生主汽機跳脫與反應器急停事件，該次事件與95年11月17日核一廠2號機發生之反應器急停事件序列相近。91年9月26日2號機跳機事件發生後，電廠即已發現DEH設定之問題，並於同年11月1號機大修期間將節流壓力信號故障設定點調高為1040psig，但過程中未能審慎檢討此設定點之適宜性，之後亦未對曾發生跳機事件之2號機進行改善。由於電廠有多次機會省視設定點問題，但均未就影響範圍執行完整之評估與積極之追蹤改善，以致於95年11月17日跳機事件中重複發生類似情形，而於95年11月17日跳機事件發生後，仍未能主動確實檢討改善，顯示電廠在安全文化上有待加強。
四、本案異常之設備雖屬非安全相關係統組件，但電廠在 DCR評估審查作業上之疏失，造成控制系統無法在主汽機跳脫暫態時發揮其原設計之功能，並因此增加暫態後急停復原操作之複雜度及使機組進入安全補水系統起動之狀況，挑戰運轉安全；問題發現後又未能及時採取有效改善措施，在核能安全文化之落實上實顯不足。經參酌相關法規之管制精神，及考量其缺失之影響尚屬輕微，故開立5級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核一廠終期安全分析報告書第15章。
2.核一廠程序書1103.01「電廠設計修改管制 」。 |
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