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編號
EF- KS- 96- 002  
廠別
核二廠
日期
2007 年 11 月 08 日
事項分類
 
等級區分
四 
違規事項:
因人為作業疏失導致特殊安全設施之一次圍阻體隔離系統(PCIS)動作,並造成反應器在冷爐停機狀況下,餘熱移除冷卻失效。 
法規要求:
核子反應器設施品質保證準則第九條規定:對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說,以規定合適之作業規定,並據以執行。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉三級違規之第5項。 
違規內容:
一、96年10月11日核二廠1號機EOC-19大修第36天,反應爐蓋已回裝,機組進入冷爐停機模式(Mode 4),因緊急海水冷卻系統A(ECW-A)於10月9日起掛卡檢修,尚未恢復可用,餘熱移除系統A亦為不可用的狀態。11日15:07因電廠人員更換反應爐保護系統B串馬達-發電機組(M-G Set)輸出電壓表,發現電壓表個別端子有兩根接線,未將其跨接即拆除電壓表,而發生反應爐保護系統 B串低電壓電驛動作,跳脫M-G Set供下游設備電源之斷路器,使得一次圍阻體隔離系統(PCIS)群組5 與1C 動作,造成餘熱移除系統B泵於執行停機冷卻模式運轉下跳脫及爐水淨化系統之A和B泵跳脫,此時因反應爐之兩串餘熱移除系統均不可用,對爐心安全已構成威脅。

二、本次事件發生後,本會視察員向電廠查證事件的經過及肇因,維修單位人員表示,工作前已依據程序書1102.01設備檢修工作管製程序進行維修工作,惟針對電壓表檢修項目並無程序書可依循。而後於10月16日台電公司申請核二廠1號機大修後機組起動之審核時,本會人員再次向電廠查證,確認是否依據程序書步驟維修,維護人員仍表示本項M-G Set電壓表檢修項目,並無相關程序書可供依循。

三、惟經本會視察員查證相關程序書後,發現編號740.1.3「電氣指示儀表校驗程序書」,可適用於各式儀表校驗及檢修,且在本程序書注意事項3.3.3特別註說明:如維修對像為電壓表時,當儀表個別端子有兩根接線時,則找出兩根接線另一兩端點,用跨接線跨接,以避免造成低電壓而跳脫電源。本次事件若依上述程序作業,應不會發生反應爐保護系統 B串斷電的情形,而電廠維護人員明顯未依規定執行作業,導致特殊安全設施動作且餘熱移除冷卻失效,已構成違反核子設施違規事項處理作業要點之情事。

審視核二廠2號機EOC-18大修期間之異常事件,亦曾發生與本次事件之類似案件,在96年5月9日10:34 345kV起動變壓器斷路器(GCB)3510/3520跳脫,造成1、2號機緊急柴油發電機自動起動外,一次圍阻體隔離系統群組第1、5組動作,該事件原因係維護人員檢查斷路器時,作業程序未經審慎考量,將斷路器跳脫機構解開測試,以致當不明跳脫信號產生時,無法跳脫斷路器而跳脫後備電驛,最終造成起動變壓器跳脫之異常事件,對此本會視察員於2號機大修後起動前會議時,已提醒電廠未來對於影響安全相關設備維修時,應依循程序書程序執行並審慎評估作業。

本案除電廠在相關作業程序及查證作業上之疏失,導致特殊安全設施動作且餘熱移除冷卻失效外,係重複發生與前次大修維修時所造成之類似案件,顯見已非個案因素,而是存在電廠維修整體管理上之缺失。此外,本案亦構成違反品質保證準則之情事,依核子反應器設施管製法第三十七條規定略以:「…處新台幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰…。但情節輕微者,應先限期另其改善。」,因本案尚屬情節輕微者,故不予罰款,惟其違規事項情節輕重及影響程度,已達本會核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉三級違規之第 5 項,三級違規等級,惟考量此次維護人員之檢修作為,係因積極解決本會大修視察時,所發現RPS M-G Set電壓表無法歸零的缺失,且機組在冷爐停機狀況下,餘熱移除冷卻失效僅數分鐘,對機組實質安全影響輕微,故將違規等級由三級降為四級,判定為四級違規。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.核子反應器設施管制法
2.核子反應器設施品質保證準則
3.核子設施違規事項處理作業要點
4.核二廠程序書740.1.3 
 
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