(一)值班人員96年11月18日發現1號機餘熱移除(RHR)B泵壓力為10㎏/㎝2,較正常值為高,且流量指示錶未歸零,值班主任與領班討論後,認為利用儀器管路洩水/壓可解決此問題,故值班主任指示領班赴RHR B泵室之儀控盤面,處理RHR B壓力及流量未歸零的問題。上述行動措施雖曾在控制室進行討論,但卻未明確指出應操作之設備編號及操作方式,且領班至現場後操作儀器管路洩水閥前,未再詳加確認儀器編號且未落實自我查證,以致誤操作爐心隔離冷卻水(RCIC)系統之蒸汽管路流量儀器洩水閥,導致PCIS GROUP 3 DIV II動作、RCIC出口閥 E51-F063 關閉,造成RCIC系統不可用。
二、經查96年核二廠異常事件紀錄,於96年9月12日1號機EOC-19大修期間,亦發生因現場維修工作人員人為疏失將工作燈懸掛於RHR泵A台室內偵漏溫度元件E3l-N608A旁而引動高溫信號,使一次圍阻體隔離系統第五組(PCIS GROUP 5)偵漏溫度儀器E3l-N608A動作,造成隔離閥1E12-F008關閉,RHR泵B台於執行停機冷卻模式運轉下跳脫之事件。