行政院原子能委員會
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編號
 EF- KS- 96- 003
開立單位
 核管處
廠別
 核二廠
日期
 2007 年 11 月 30 日
事項分類
  
等級區分
 五 
違規事項：
因人為作業疏失導致特殊安全設施之一次圍阻體隔離系統(PCIS)動作，並造成安全系統不可用。 
法規要求：
核子反應器設施品質保證準則第九條、第二十條。 
違規條款：
核子設施違規事項處理作業要點：第十條第5款，違規事項之類級區分一、反應器運轉五級違規之第2項。 
違規內容：
一、96年11月18日1號機發生之人為疏失導致發生系統設備誤操作情形：

(一)值班人員96年11月18日發現1號機餘熱移除（RHR）B泵壓力為10㎏/㎝2，較正常值為高，且流量指示錶未歸零，值班主任與領班討論後，認為利用儀器管路洩水/壓可解決此問題，故值班主任指示領班赴RHR B泵室之儀控盤面，處理RHR B壓力及流量未歸零的問題。上述行動措施雖曾在控制室進行討論，但卻未明確指出應操作之設備編號及操作方式，且領班至現場後操作儀器管路洩水閥前，未再詳加確認儀器編號且未落實自我查證，以致誤操作爐心隔離冷卻水（RCIC）系統之蒸汽管路流量儀器洩水閥，導致PCIS GROUP 3 DIV II動作、RCIC出口閥 E51-F063 關閉，造成RCIC系統不可用。

(二)經查證此次欲操作之設備位置與實際應操作地方有所差異，當時RHR B泵壓力為10㎏/㎝2，而RHR主管路有14吋，若欲執行系統洩水/壓時，應由主管路洩水閥進行洩水，而非由儀器架DRAIN VALVE（3分管路）洩水；此外，當流量未歸零時，正常情況下應由儀控人員調整儀器盤面之平衡閥，而非操作儀器管路洩水閥，值班人員之判斷有所失誤。

(三)本次異常事件發生前，若值班主任懷疑儀器之壓力及流量讀數不正確，應開立請修單，由負責之儀控組人員進行維修，並非逕行指派值班人員在無明確之操作設備編號及操作方式的情況下，擅自操作儀器設備進行故障排除。在值班人員對於專業技術組之儀控設備欠缺深入瞭解的情況下，逕行調整現場儀控設備，容易造成安全系統設定點之漂移或失效而不自知，此舉對於安全系統將可能造成潛在長期失效之威脅。

二、經查96年核二廠異常事件紀錄，於96年9月12日1號機EOC-19大修期間，亦發生因現場維修工作人員人為疏失將工作燈懸掛於RHR泵A台室內偵漏溫度元件E3l-N608A旁而引動高溫信號，使一次圍阻體隔離系統第五組(PCIS GROUP 5)偵漏溫度儀器E3l-N608A動作，造成隔離閥1E12-F008關閉，RHR泵B台於執行停機冷卻模式運轉下跳脫之事件。

三、上述兩案顯示電廠在防範人為失誤之管理與執行上之疏失，導致重複發生對安全有輕微影響之事件。依本會核子設施違規事項處理作業要點，符合違規事項之類級區分一、反應器運轉五級違規之第2項。

違規等級判定：
　　前述兩案之發生顯示電廠在防範人為失誤之管理與執行上顯有疏失，工作人員未依程序規定執行作業，對安全上造成輕微影響。值班團隊對於本案之工作方式明顯不符合安全文化之要求，且電廠重複發生因人為失誤而造成特殊安全設施動作之異常事件，本應加重違規等級。惟考量電廠於事後已主動積極就管理與執行制度面、核安文化落實、及避免發生人為疏失防制等方面，進行檢討並採取有效之改正措施，故違規等級仍列為五級。 
處理狀態：
已結案  
處理情形：
台電已完成相關改善，同意結案。 
參考文件：
 1.核子反應器設施品質保證準則
2.核子設施違規事項處理作業要點 
 
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