行政院原子能委員會

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編號
EF- MS- 98- 001  
廠別
核三廠
日期
2009 年 08 月 05 日
事項分類
 
等級區分
五 
違規事項:
核三廠一號機第18次大修期間發生人為作業疏失,造成安全相關緊要匯流排B-PB-S01非預期失電事件。 
法規要求:
「核子反應器設施品質保證準則」第9條。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(五)、2。 
違規內容:
一、98年5月10日核三廠一號機廠用海水泵馬達EF-M106起動後,安全相關緊要匯流排B1E-PB-S01立即發生LOV及Bus Fault信號,經電廠人員檢查發現係因B1E-PB-S01-05之保護電驛151C 與151N兩只電驛裝反,導致馬達起動時,裝於B1E-PB-S01-05 C相之151N電驛動作,161仟伏外電電源斷路器跳脫,該串匯流排失電並產生LOV及Bus Fault信號。

二、前述保護電驛裝反一事,經查證發現,本次大修期間執行案述二只保護電驛回裝作業之修護處人員,於實際執行工作時,未確實執行複查作業核對電驛銘牌,電廠人員亦未針對本項工作執行平行查證或品質查證,而致151C與151N兩個過電流保護電驛裝反且未及時發現,導致本次安全相關緊要匯流排B-PB-S01非預期失電事件之發生。核三廠未落實本會97年度第1次核管會議決議事項(一)之6項及97年度第2次核管會議決議事項(一)之1項之要求,確實檢討台電公司修護處承攬大修工作品質之管制,規範合適之作業規定並據以執行,以致發生本次事件,與「核子反應器設施品質保證準則」第9條第1項要求之精神不符。

三、對於台電公司修護處承攬大修工作品質之管制,本會於97年度第1次及第2次核管會議中,即要求台電公司應針對管控機制進行通盤檢討,針對修護處或供電區處因未納入核能品保方案所衍生之管理問題,要求應一併依原訂時限完成檢討,98年核電廠機組大修作業,應依新規定辦理。查台電公司核發處因應本會要求於98年1月21日邀集相關單位召開「討論電力修護處支援核能電廠大修人力資格審查與規劃會議」,並要求相關單位依據會議決議事項辦理,於今年2月底前完成相關程序書之修改。經查核二廠於今年1號機大修前,已完成相關程序書之修改並據以執行,核三廠則有17份程序書未完成修改,其中包含涉及本次事件保護電驛之維護程序書700-E-124「PB、PE 系統高壓電力保護電驛校正程序書」,導致對於修護處承攬大修工作之複查、平行查證及品質查證機制並未落實,應確實檢討改善。

違規等級判定:
本案核三廠未於1號機大修前,針對修護處承攬之大修工作,建立完整品質管制機制,以致本次大修期間發生人為作業疏失,造成安全相關緊要匯流排B-PB-S01非預期失電事件,與「核子反應器設施品質保證準則」第9條第1項「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說,以規定合適之作業規定,並據以執行」要求之精神不符,因而依核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(五)、2,開立本件違規事項通知,請核三廠確實進行檢討改善。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.本會97年度第1次及第2次核管會議紀錄。

2.台電公司「討論電力修護處支援核能電廠大修人力資格審查與規劃會議」紀錄。 
 
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