行政院原子能委員會

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編號
EF- KS- 98- 002  
廠別
核二廠
日期
2009 年 08 月 20 日
事項分類
 
等級區分
五 
違規事項:
因人為作業疏失造成反應爐急停後操作複雜化。 
法規要求:
核子反應器設施品質保證準則第九條規定:對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說,以規定合適之作業規定,並據以執行。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉五級違規之第2項。 
違規內容:
一、98年07月11日核二廠一號機於降載檢修設備過程,因兩串低壓飼水加熱器隔離,導致反應爐急停事件。機組值班主任未於反應爐急停後第一時間,落實反應爐控制棒全入之查核。

二、運轉員於操作急停復歸程序中,疏忽未將模式開關(Mode Switch)切換至「SHUTDOWN」位置,而機組值班主任亦未察覺,以致反應爐低壓力信號出現,PCIS Group 1A 動作,MSIV 自動關閉 ,造成反應爐急停後操作複雜化,明顯操作疏失。

三、由一連串運轉人員判斷及操作疏失來看,運轉人員再訓練之成效及品質不佳,實有加強之必要。

違規等級判定:
核二廠本次發生人為作業疏失事件,但鑑於該廠於事件後積極進行缺失檢討,並執行專案模擬器訓練考核,依「核子設施違規事項處理作業要點」,判定為五級違規。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.核子反應器設施管制法
2.核子反應器設施品質保證準則
3.核子設施違規事項處理作業要點
4.核二廠程序書248
5.核二廠程序書500.EOP 
 
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