編號 |
EF-
MS-
98-
002 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核三廠 |
日期 |
2009 年 08 月 21 日 |
事項分類 |
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等級區分 |
四 |
違規事項: |
核三廠345kV起動變壓器維護作業執行不當,導致98年6月12日火災事件發生。 |
法規要求: |
一、核三廠終期安全分析安全報告第17章「品質保證」。
二、台灣電力公司核能營運品質保證方案(以下簡稱品保方案)。 |
違規條款: |
核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(四)、2。 |
違規內容: |
一、98年6月12日核三廠345kV起動變壓器MC-X04發生火災事件,經查為該變壓器B相高壓套管之膨脹室頂部出現鏽蝕穿孔,使得高壓套管密封破壞,致絕緣劣化而產生閃絡(flashover),造成變壓器內部壓力升高,高壓套管護罩之人孔被震開,絕緣油外噴起火,引發本次事件。
二、查原廠家日立公司電力變壓器說明書,變壓器之除鏽補漆作業(recoating)應每2~3年依說明書規定之方式執行之。核三廠未依廠家說明書於維護作業程序書中明列變壓器之除鏽補漆作業時程及方式,亦未確實執行該除鏽補漆作業,導致345kV起動變壓器MC-X04 B相高壓套管之膨脹室頂部出現鏽蝕穿孔而未及時發現。
三、查核三廠維護作業程序書700-E-121「起動變壓器定期檢查程序書」之345kV起動變壓器維護查證表步驟17,要求針對「外殼脫漆生鏽」進行每三個月定期檢查。本會視察員於98年7月7日會同電廠人員檢查另一台345kV起動變壓器MC-X01,同樣發現 A相高壓套管膨脹室油表上方處亦有鏽蝕。可見核三廠對345kV起動變壓器「外殼脫漆生鏽」定期檢查作業未落實執行,應非屬個案。
四、綜上所述,345kV起動變壓器維護作業執行確有不當,未按品保方案第五章「工作說明書、作業程序書及圖面」之要求,訂定完整適當之作業程序書並落實執行,導致98年6月12日火災事件發生。
違規等級判定:
本次核三廠345kV起動變壓器除鏽補漆作業執行不當,維護檢查工作未能落實,造成電氣設備故障起火,已實質對人員安全產生影響,因而依核子設施違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(四)、2,開立本件違規事項通知,請核三廠針對變壓器維護作業確實進行檢討改正,以免類似事件再次發生。 |
處理狀態: |
已結案 |
處理情形: |
台電已完成相關改善,同意結案。 |
參考文件: |
1. 核三廠維護作業程序書700-E-121「起動變壓器定期檢查程序書」。
2. 核三廠維護作業程序書700-E-122「起動變壓器(S/U XFMR)大修檢查程序書」。
3. 原廠家日立公司電力變壓器說明書。 |