編號 |
EF-
CS-
99-
002 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核一廠 |
日期 |
2010 年 08 月 05 日 |
事項分類 |
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等級區分 |
五 |
違規事項： |
核一廠未確實執行大修作業管理，導致爐水降溫率超過運轉技術規範之限制。 |
法規要求： |
1.核子反應器設施品質保證準則第九條。
2.核能營運品質保證方案第五章節。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、（五）.2款。 |
違規內容： |
一、99年4月26日核一廠一號機依據第24次大修計畫於14:00開始執行降載停機作業，99年4月27日執行至反應爐降溫降壓停機過程，此時汽機DEH控制模式仍置於自動控制模式下，然電氣組人員卻依程序書728.4「汽機DEH控制系統檢查工作程序(類比系統部分)」第6.2節工作程序將汽機各閥極限開關之電源保險絲拆除，致於10:03造成汽機旁通閥非預期瞬間開啟，反應爐爐水溫度及壓力快速下降。依據資料顯示，爐水降溫率於10:15:29~10:36:28間超過運轉技術規範3.4.10所規範之55℃/Hr最大降溫率限制。
二、查前述程序書728.4第3.4節之注意事項說明，大修開始停機後，先將汽機各閥極限開關之電源保險絲拆掉，避免機械人員工作時誤觸，以防感電或短路之虞。其意指汽機各閥極限開關之電源保險絲拆除程序，應於大修開始停機後執行。但經查此次核一廠一號機大修停機過程中，維護人員在機組未完成停機程序前，即提出檢查工作申請，並由非當值之值班人員進行審核，同時，審核人員對程序書執行測試及維護適用時機，亦未加以詳實核對當時機組狀況，即核准相關維護作業之執行，導致意外事件的發生。
違規等級判定：
此次核一廠一號機發生汽機旁通閥非預期開啟，導致爐水降溫率超過運轉技術規範之限制事件，顯示核一廠大修作業管理有疏失，相關大修作業未符合程序書728.4作業要求，不符合本會核子反應器設施品質保證準則第九條第一項「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。」及核能營運品質保證方案第5.3.4章節「各單位須依作業程序書、說明書和圖面執行工作，以管制影響品質的作業活動。」等規定，爰依核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(五).2款，開立五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
核一廠程序書728.4「汽機DEH控制系統檢查工作程序(類比系統部分)」 |
