行政院原子能委員會

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編號
EF- MS- 100- 002  
廠別
核三廠
日期
2011 年 02 月 16 日
事項分類
 
等級區分
四 
違規事項:
未遵循程序書操作,造成RHR-A串不可用且未依運轉規範採取行動;後續管理階層又採不保守決策恢復原已宣佈不可用之RHR-A串為可用。 
法規要求:
一、核子反應器設施品質保證準則。

二、GOP 213(熱停機到冷停機/更換燃料模式)。

三、運轉規範3.9.6。 
違規條款:
核能電廠違規事項處理作業要點:違規事項之類級區分一、(四)、1。 
違規內容:
一、99年11月16日三值,一號機依GOP 213停機降溫,機組於21:44進入MODE 5。於執行GOP 213步驟4.27.7(CCW系統兩串連通前,為防止A串大修期間EG-HV301/132/133因調節槽水位信號誤動作而關閉,須執行拆線工作)時,未依規定執行拆線,造成CCW可能兩串隔離(而使得RHR-A串喪失冷卻水)之情境。

二、11月19日機組在MODE 6(RCS水位低於RPV flange以上23呎,運轉規範3.9.6要求此時兩串RHR均須可用,且ㄧ串運轉中),A串設備維修中,RHR-B串運轉中,備用之RHR-A串則由兩串連通之CCW-B串冷卻。二值時執行JP048盤全盤停電施工,因溝通不良造成CRIVS(控制室通風隔離信號)動作,另造成CCW調壓槽水位傳送器EG-LT101失電(失效偏低,fail low),相關雙穩態元件(bistable)動作,送出信號至相應之電驛,因該等電驛同由JP048盤受電,在失電情形下不會動作。20:15 JP048盤復電,EG-HV132/133因相關電驛動作而關閉,CCW兩串隔離,備用中之RHR-A串因喪失冷卻水而不可用,惟當時值班人員並未發現。直至22:50值班人員巡視發現CCW-B串流量減少,進一步查核盤面才發現RHR-A串無CCW流量。於23:25開啟EG-HV132/133,備用之RHR-A串CCW流量恢復,RHR-A串實質不可用且未採取行動時間達3小時。

違規等級判定:
本案值班人員於發現RHR-A串喪失冷卻水時,原已依運轉規範3.9.6宣佈RHR-A不可用,且立即恢復其冷卻水,本可依違規事項之類級區分一、(五)、2開立五級違規。惟核三廠管理階層於11月20日召開會議,認為RHR-A此時依運轉規範BASE為手動操作,只要能有完整的程序來指引運轉員建立餘熱移除功能,即可視為該安全功能可用,而忽視運轉規範要求該系統於〝備用期間〞可用之原意,逕行要求恢復RHR-A為可用。此未能全面考量運轉規範規定而採不保守決策之措施,對核安文化並無正面助益,爰依核能電廠違規事項處理作業要點十、(二),以及違規事項之類級區分一、(四)、1開立四級違規。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
1.核子反應器設施品質保證準則。

2.GOP 213(熱停機到冷停機/更換燃料模式)。

3.運轉規範3.9.6。 
 
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