行政院原子能委員會

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編號
EF- LM- 100- 004  
廠別
核四廠
日期
2011 年 11 月 03 日
事項分類
 
等級區分
四 
違規事項:
龍門電廠於100年8月16日執行從冷凝水槽(CST)經過高壓灌水系統(HPCF)對抑壓池進行灌水作業時,未適當執行掛卡相關作業及落實操作時之管控,導致1號機反應器廠房底層淹水。 
法規要求:
1.核子反應器設施品質保證準則第六條第三項:影響品質之作業應於適當之管制狀況下完成。
2.核子反應器設施品質保證準則第十八條第二項:經營者應利用於閥及開關上掛卡等方式,明確標示結構、系統及組件之運轉狀態,以防止錯誤操作。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」二、(四)、1。 
違規內容:
1.龍門電廠值班運轉員於100年8月16日執行從冷凝水槽(CST)經過高壓灌水系統(HPCF)對抑壓池進行灌水作業時(抑壓池灌水後可進行緊急爐心冷卻等系統之試運轉測試),因未適當依掛卡規定執行相關作業,且未執行工具箱會議,導致管路上的G51-MBV-009 號閥因檢修而大量水從閥體處洩漏,造成反應器廠房底層(EL-8200)局部最高積水約30 公分,除部份非安全相關設備受到積水影響外,地震偵測設備及控制棒蓄壓器液位、壓力開關等重要安全有關設備亦受到影響。

2.經查檢控組執行G51-MBV-009檢修隔離掛卡作業時,因其上游隔離閥P13-MBV-5046(已掛卡)也在檢修,因此檢控組未再針對G51-MBV-009號閥執行上下游隔離閥掛卡作業,導致當P13-MBV-5046檢修完成,運轉人員即申請解除閥P13-MBV-5046之紅卡並認為下游無檢修工作,而不知G51-MBV-009尚在檢修,此舉不符合隔離掛卡之規定。

3.此次灌水作業路徑分屬兩個系統(G-51、E-22),主要由運一組負責操作灌水路徑邊界之系統管閥與巡視設備狀態,運二組負責開啟冷凝水槽洩水閥(P13)。負責開啟洩水閥之人員單只詢問E-22 HPCF系統主要負責人是否進行灌水作業後即開啟閥,而未待運一組確實查證灌水邊界狀態是否已完成隔離。此次灌水作業顯示電廠對於跨系統又分屬不同運轉組之操作,其作業指揮不明確、協調未落實及工作權責不明確等問題。

4.執行該次灌水作業前未舉行工具箱會議,以致工作人員未能有效分配與協調工作之執行。且本次灌水作業亦未依適當程序,進行重要操作之雙重確認,顯示運轉人員雙向溝通確認之訓練不足。

違規等級判定:

本案經查證龍門電廠未確實依據核子反應器設施品質保證準則第六條及十八條,對可能影響品質之作業未能有效管制,且掛卡機制無法有效落實管控閥之狀態以防止錯誤操作,不符合核子反應器設施品質保證準則之規定,依核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」二、核子反應器設施建造、四級違規之第1項,「違反品保十八條準則之有關管制規定,而對安全或環境上有不良之影響」規定,開立四級違規。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
此案主要係因管路上組件檢修掛卡,及執行非試運轉測試灌水作業之前置檢查作業不確實所造成,台電公司已針對非試運轉測試作業修正相關工作指引(OP-03),並加強相關掛卡查核作業。此事件中受影響設備已列入管制清單,且所有控制棒液壓控制單元蓄壓器破裂單元已以新品更換,經查因積水事件受影響設備皆已適當依據相關規定完成修理或更換作業,故同意結案。 
參考文件:
核子設施違規事項處理作業要點。 
 
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