編號 |
EF-
KS-
103-
002 |
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廠別 |
核二廠 |
日期 |
2015 年 03 月 11 日 |
事項分類 |
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等級區分 |
五 |
違規事項： |
大修期間設備故障未開立請修單以及因人為作業疏失導致反應器保護系統及一次圍阻體隔離系統動作。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第九條規定：對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點「違規事項之類級區分」一、(五).2項。 |
違規內容： |
103年9月20日核二廠2號機EOC-23大修第1天，於執行程序書619.6 「RHR停機冷卻模式能力試驗」執行停機冷卻模式管路沖洗與暖管操作過程中，發生反應爐水位下降至L-3，導致反應爐保護系統及一次圍阻體隔離系統動作之情事(RER-103-22-001-1)，經查其有下列缺失：
一、在執行程序書619.6 「RHR停機冷卻模式能力試驗」過程中，上游隔離閥門E12-F009曾因熱電驛動作跳脫，並進行該閥之開關操作查修，電廠未依程序書1102.01「設備檢修工作管制程序」規定，開立設備請修單。
二、本次於執行E12-F009查修作業前，運轉人員未就查修操作過程對停機冷卻系統可能產生之影響與執行步驟及因應措施審慎評估討論，未將系統置於適當隔離狀態，並於重新操作時未再確認管路維持滿水，以致造成反應爐水位下降。電廠人員對於查修作業之影響未能事先妥善評估，另對於作業中斷後之重新操作，未訂定適當管控程序以供施行，不符品質保證準則第九條之規定。
違規等級判定：
本案電廠相關人員未依程序開立請修單，並因在運轉維護作業可能影響評估與重新操作程序上之疏失，造成反應爐水位降低之暫態與保護隔離系統動作，屬對機組安全有輕微影響之事件，爰依核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、（五）、2款，「未依程序規定執行作業，而對安全或環境上有輕微影響」，開立五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施品質保證準則。
2.核子設施違規事項處理作業要點。
3.核二廠程序書619.6、1102.01。
4.異常事件報告RER-103-22-001-1。 |
