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編號 EF- MS- 107- 003  
廠別 核三廠 日期 2018 年 07 月 12 日
事項分類   等級區分 五 
違規事項: 核三廠1號機第24次大修掛卡作業操作缺失,導致發生2號機特殊安全設施非預期自動引動之異常事件。 
法規要求: 品質保證準則第9條:「對品質有影響之作業應有程序書,以規定合適之作業規定,並據以執行」。 
違規條款: 「核子設施違規事項處理作業要點」違規事項類級區分一、(五)、2「未依程序規定執行作業,而對安全或環境上有輕微影響」。 
違規內容: 核三廠1號機第24次大修為進行161kV起變MC-X03戶外NPBD更換為全模鑄式匯流排作業,進行相關設備掛卡作業;2號機配合161kV電源切離作業,執行安全相關匯流排A-PB-S01的161kV供應斷路器搖出以及跨接Early b接點掛卡作業。值班員於跨接Early b接點時未確認正確接點位置,造成161kV斷路器A-PB-S01-15產生投入信號,導致輔變斷路器跳脫,安全相關匯流排(A-PB-S01)失電,緊急柴油發電機依設計自動起動,此屬特殊安全設施非預期起動之異常事件。

本案經查作業人員未落實程序書161之自我查證技巧,如:「查證所欲工作的對象確屬正確的機組、系統、串、組件等」、「確定自己已完全了解工作的內容與程序」以及「面對任一不確定的因素無法解決前,絕對不可執行工作」等,即逕行操作相關設備,導致匯流排失電事件。本案雙重確認人員,亦未發揮應有之功能。

違規等級判定:
掛卡作業執行時未落實程序書161要求,違反作業人員工作時自我查證之程序規定,與「核子反應器設施品質保證準則」第9條要求之精神不符,爰依核子設施違規事項處理作業要點「違規事項之類級區分」一、(五).2項「未依程序規定執行作業,而對安全上有輕微影響」,開立五級違規。 
處理狀態: 處理中  
處理情形: 台電辦理缺失改善中。 
參考文件: 1.核子反應器設施品質保證準則第9條。
2.台電核三廠程序書161「工具箱會議暨自我查證技術指引」。 
 
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