行政院原子能委員會

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編號
EF- KS- 110- 002
開立單位
核管處
廠別
核二廠
日期
2021 年 08 月 17 日
事項分類
 
等級區分
四 
違規事項:
核二廠2號機因人為疏失導致主蒸汽隔離閥關閉,造成機組急停事件。 
法規要求:
核子反應器設施品質保證準則第九條。 
違規條款:
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(四).3款。 
違規內容:
一、核二廠2號機滿載運轉期間,於110年7月27日06:32因一只主蒸汽隔離閥(Main Steam Isolation Valve, MSIV) 編號B21-F028D異常關閉,導致一次圍阻體隔離系統群組1A(PCIS Group 1A)動作,引動另7只MSIV關閉,造成反應爐保護系統(RPS)動作,反應器急停及主汽機/發電機跳脫。

二、本次機組急停事件,經查證核二廠2號機之主蒸汽隔離閥MSIV編號 B21-F028D關閉前邏輯訊號並無異常顯示紀錄;並確認於機組停機期間,電廠分別執行MSIV操作氣源檢查及MSIV動作測試,其結果亦均正常;以及查核機組急停之相關系統邏輯、警報訊號均屬正常,機組設備並無異常狀況。

三、台電公司於「核二廠2號機110年07月27日急停事件綜合報告」中,說明核二廠2號機主蒸汽隔離閥MSIV B21-F028D異常關閉原因係因控制室一名運轉值班人員坐在座椅上滑移至紅線區內,碰觸該只主蒸汽隔離閥開關之壓克力保護罩,造成壓克力保護罩傾斜位移而誤關閉該閥,導致PCIS Group 1A動作,造成反應器急停及主汽機/發電機跳脫事件。綜合本會查證相關數據、現場設備狀況與電廠所執行座椅碰觸致主蒸汽隔離閥控制開關誤關之模擬驗證結果,以及當值人員之說明等,同意此次應屬人為疏失造成機組急停事件。

四、經查該運轉值班人員於控制室之行為未能確實遵守程序書104「管理實務」第14.1節及第15.1節對控制室運轉值班人員應保持警戒及安全操作之相關規定;同時,當值運轉值班團隊亦未能即時導正該運轉值班人員之不當行為,以致發生本次機組急停事件。

違規等級判定:本案係核二廠運轉值班人員未落實程序書104規定要求,於執行勤務時未能保持警戒,並遵守安全操作相關規定,其不當行為,導致誤關閉一只主蒸汽隔離閥,造成本次機組急停事件。顯示核二廠在控制室人員紀律管理及風險意識之安全文化有所缺失,此與「核子反應器設施品質保證準則」第九條要求之精神不符。爰依核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(四).3款,開立四級違規。 
處理狀態:
處理中  
處理情形:
台電辦理缺失改善中。 
參考文件:
核子反應器設施品質保證準則 
 
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