行政院原子能委員會

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編號
EF- KS- 93- 001
開立單位
核管處
廠別
核二廠
日期
2004 年 12 月 20 日
事項分類
反應器運轉  
等級區分
五 
違規事項:
因人為疏失導致發生系統設備誤動作及機組異常情形。 
法規要求:
核子反應器設施品質保證準則第九條、第二十條。 
違規條款:
核能電廠違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉四級違規之第2項。 
違規內容:
一、貴廠於一號機EOC-17大修期間,發生下列因人為疏失導致系統設備誤動作或異常之情形:

1.93年10月2日,電氣課人員進行匯流排1B1電壓指示偏低維修工作,未依現場工作指示標籤所載之隔離順序進行低電壓電驛隔離作業,導致匯流排因低電壓電驛動作而斷電,造成下游之RPS A斷電,PCIS Group 5因而跳脫隔離RHR停機冷卻系統之進口閥E12-F009,致餘熱移除系統暫停運轉。

2.93年10月6日,儀控課包商人員進行一號機正常寒水系統二次圍阻體隔離閥1GB-HV-188之大修維護作業,卻誤拆二號機之2GB-HV-188,導致輔機廠房由正常寒水系統冷卻之設備區域溫度升高之事件,所幸運轉值班人員處置得宜,避免因區域溫度過高而造成系統隔離跳脫之暫態。本次事件主因為檢驗員與包商人員未能善盡職責,檢驗員僅以書面及口頭單向告知設備編號及位置,未確認包商人員是否確實知道設備所在位置;包商人員於發現現場閥門閥牌標示有異常時,亦未向檢驗員求證即逕行拆檢。此外,現場閥門1GB-HV-188/2GB-HV-185之閥牌標示誤植為1GE-HV-188/2GE-HV-185,亦可能造成人員判斷上之困擾。依程序書224.25規定,於大修起動前皆需清查閥牌之正確性,以往之紀錄皆為正常,顯示該清查作業不夠確實。

3.93年10月14日,電氣課人員進行匯流排1YE之斷電作業,仍未能確實執行自我查證,誤切另一匯流排1YH,導致1YH斷電,造成RPS急停信號動作。

二、前述事件之發生顯示電廠在防範人為失誤之管理與執行上顯有疏失,對人員設備造成不良影響,惟考量電廠於事後已主動積極採取暫時停工、人員訓練與其他多項改善措施,且運轉人員對10月6日之異常狀況應變得宜,故將違規等級由四級降為五級。 
處理狀態:
已結案  
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。 
參考文件:
 
 
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