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編號 |
EF-
MS-
88-
006 |
開立單位 |
核管處 |
廠別 |
核三廠 |
日期 |
1999 年 11 月 01 日 |
事項分類 |
反應器運轉 |
等級區分 |
五 |
違規事項： |
(EF-382) 人員未確實依程序書161內容於工作前執行自我查証，造成反應器急停。 |
法規要求： |
品保十八條準則第五條。 |
違規條款： |
核能電廠違規事項處理作業要點一、(五)、2：未依照程序書執行作業或程序書內容不正確，而對人員設備或環境上有不良影響。 |
違規內容： |
一、 壹號機88年6月10日進行冷凝水除礦器D、E停用作業，未於工作前召集相關人員舉行工具箱會議，致ARO於此期間未密切注意調整AD-PDV45開度，而機電助理於現場操作設備前亦未主動預先通知控制室人員注意系統反應，導致主飼水泵A台跳脫，S/G A過低水位動作，反應器急停。此案例顯示工具箱會議落實、值班人員之團隊操作與聯繫溝通上，仍有亟待改善之缺失。
二、 本案考量電廠迅速採取處置措施，故違規等級酌降級至五級。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
電廠營運程序書161。 |
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